S P O E D
  • REISVACCINATIE

Reizigersadvies

Voor een reis naar het buitenland kunt u een op maat gesneden advies aanvragen bij de huisartsenpraktijk. U krijgt van ons, op basis van de door u verstrekte informatie, een advies over vaccinaties, malaria tabletten en andere voorzorgsmaatregelen voor het gebied waar u naar reist.

Wees bijtijds

Het is belangrijk dat u het reizigersadvies bijtijds aanvraagt. Een aantal vaccinaties dient namelijk ruime tijd vóór vertrek te worden toegediend. Dit kan oplopen tot zes weken of meer!

U kunt een reizigersadvies aanvragen door het invullen van het formulier op deze website of een formulier af te halen bij de assistente.

Na het inzenden van het intakeformulier zal onze assistente binnen 2 weken contact met u opnemen om een afspraak met u te maken voor een consult Reizigersadvisering. Tijdens dit consult zult u een op maat gesneden reizigersadvies ontvangen en kunnen afspraken gemaakt worden over eventuele vaccinaties

Persoonlijke gegevens


Geslacht (required): MV









Reisgegevens










GroepsreisInvidueel

Vaccinatiegegevens

Bent u al eerder gevaccineerd? Nee:Ja:

Zo ja, welke vaccinaties heeft u gehad?

Heeft u problemen gehad na de vaccinatie? Nee:Ja:


Heeft u een (geel) vaccinatie boekje? Nee:Ja:

Heeft u eerder malariapillen gehad? Nee:Ja:


Medische gegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte? Nee:Ja:

Bent u onder controle van een specialist? Nee:Ja:

Hebt u een of meer van onderstaande aandoeningen (gehad):
Depressie of psychische problemen? Nee:Ja:

Diabetes mellitus (suikerziekte)? Nee:Ja:

Epilepsie? Nee:Ja:

Hartziekten? Nee:Ja:

Hepatitis? Nee:Ja:

HIV/AIDS? Nee:Ja:

Longziekten? Nee:Ja:

Maag/darmklachten of -operaties? Nee:Ja:

Nierziekten? Nee:Ja:

Psoriasis? Nee:Ja:

Is uw milt verwijderd? Nee:Ja:

Gebruikt u regelmatig medicijnen? Nee:Ja:


Gebruikt u de pil? Nee:Ja:

Bent u zwanger of is er zwangerschapswens? Nee:Ja:

Geeft u borstvoeding? Nee:Ja:

Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen? Nee:Ja:


Bent u allergisch voor andere stoffen? Nee:Ja:

Verificatie*
Ter voorkoming van misbruik van dit formulier door kwaadwillende gebruikers dient u hieronder in het vakje een vinkje te zetten en eventueel de vraag die verschijnt te beantwoorden. Zonder deze stap is verzending van dit formulier niet mogelijk.

KWALITEIT

Het Nederlands Huisartsengenootschap heeft de praktijk geaccrediteerd en geeft zo een kwaliteitskeurmerk

THUISARTS

Thuisarts staat voor een betrouwbaar antwoord op uw vragen over gezondheid en ziekte

KETENZORG

Wij werken aan ketenzorg en een goede samenwerking binnen de eerstelijn

Copyright - Huisartsenpraktijk Gerts